様式第１６号

社会福祉施設許可事項変更許可申請書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び理事長の氏名
　

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で許可を受けた事項について変更したいので、社会福祉法第６３条第２項の規定により、次のとおり申請します。

施設の名称	　	施設の所在地	　	
変更する事項	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
	　	　	
変更年月日	　	
変更する理由