様式第１９号

施設を必要としない第１種社会福祉事業経営許可申請書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　 　　

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び理事長の氏名
　　　
施設を必要としない第１種社会福祉事業を経営したいので、社会福祉法第６７条第３項の規定により、次のとおり申請します。

１　経営者の名称

２　主たる事務所の所在地

３　事業開始予定年月日

４　事業の種類及び内容

５　当該事業を経営するための財源の調達及びその管理の方法

６　経理の方針

７　事業の経営者又は施設の管理者に事故があるときの処置

　添付書類
　　１　定款その他の基本約款
　　２　収支予算書