様式第１１号
社会福祉充実計画変更届出書
年　　月　　日
（あて先）川口市長
　（申請者）
主たる事務所の所在地
ふりがな
名　　称
理 事 長　　　　　　　　　　　　　 印
　
年　　月　　日付け第　　　　号により承認を受けた社会福祉充実計画について変更したので、社会福祉法第５５条の３第２項の規定により届け出ます。

添付書類
１　変更後の　　　　年度～　　　　年度　社会福祉充実計画 
　　　※変更点を赤字とし、新旧対照表を添付するなど、変更点を明示すること。
２　社会福祉充実残額の算定根拠 
３　その他社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料