様式第１２号
社会福祉充実計画終了承認申請書
年　　月　　日
（あて先）川口市長
　（申請者）
主たる事務所の所在地
ふりがな
名　　称
理 事 長　　　　　　　　　　　　 　印
　
年　　月　　日付け第　　　　号により承認を受けた社会福祉充実計画について、やむを得ない事由が生じたことから、当該計画に従って事業を行うことが困難であるため、終了の承認を受けたいので、社会福祉法第５５条の４の規定により、次のとおり申請します。

　社会福祉充実計画を終了するに当たってのやむを得ない事由

添付書類
１　終了前の　　　　年度～　　　　年度　社会福祉充実計画 
　２　その他社会福祉充実計画を終了するに当たって、やむを得ない事由があることを証する書類