様式第１３号
社会福祉施設設置届出書
年　　月　　日　　

（あて先）川口市長
届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　 印

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び理事長の氏名
　　
第１種社会福祉事業を経営するための社会福祉施設を設置したいので、社会福祉法第６２条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
施設の名称		施設の
所在地	
	事業の
種類		
設置者の氏名
又は名称		設置者の
住　所
又は主たる事務所の
所在地				
施設の管理者の
氏名		職　名				
実務を担当する幹部職員の氏名		職　名		開始予定年月日		
建物その他の

設備の規模

及び構造	　　　　　　　　造　　　　　　階建　　　

建築面積　　　　　㎡　　延床面積　　　　　㎡　　敷地　　　　　㎡	
主な備品の名称

及び員数		
入所予定者数	人	定 員	人	
福祉サービスを必要とする者に対する処遇の方法（詳細に記入すること。）		
　添付書類
　　１　設置者の履歴書及び財産目録又は資産調書
　　２　条例、定款その他の基本約款
　　３　建物の平面図
　　４　施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の履歴書
　　５　収支予算書