様式第１７号

社 会 福 祉 施 設 廃 止 届 出 書

　　年　　月　　日

（あて先）川口市長

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び理事長の氏名
　

　第１種社会福祉事業を経営するための社会福祉施設を廃止したいので、社会福祉法第６４条の規定により、次のとおり届け出ます。

施設の名称	　	
施設の所在地	　	
事業の種類	　	
設置者の氏名
又は名称	　	
施設の管理者の
氏名	　	
施設設置の許可番号及び年月日
又は届出年月日	　
　	
廃止予定年月日	　	
廃止しようとする理由	　	
現に入所している者の措置