様式第２０号

施設を必要としない第１種社会福祉事業変更届出書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び理事長の氏名

　
施設を必要としない第１種社会福祉事業の届出（許可）事項を変更したので、社会福祉法第６８条前段の規定により届け出ます。

１　変更事項の変更前後の比較
　⑴　変　更　前

　⑵　変　更　後

２　変更年月日

３　変更の事由

添付書類　　理事会等の議事録謄本