様式第２１号

施設を必要としない第１種社会福祉事業廃止届出書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び理事長の氏名

施設を必要としない第１種社会福祉事業を廃止したので、社会福祉法第６８条後段の規定により次のとおり届け出ます。

１　廃止した事業の種類及び内容

２　廃止年月日

３　廃止の事由

４　廃止後の措置

添付書類　　最近の財産目録及び貸借対照表並びに理事会等の議事録謄本