様式第２２号
第２種社会福祉事業開始届出書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

届出者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び理事長の氏名

　　
　第２種社会福祉事業を開始したので、社会福祉法第６９条第１項の規定により次のとおり届け出ます。

１　経営者の名称

２　主たる事務所の所在地

３　事業開始年月日

４　事業の種類及び内容
(1) 種　　類　
(2) 施 設 名
(3) 所 在 地
(4) 電話番号
(5) 定　　員

添付書類　　定款その他の基本約款