様式第２３号

第２種社会福祉事業変更届出書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

届出者　住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び理事長の氏名

第２種社会福祉事業の届出事項を変更したので、社会福祉法第６９条第２項前段の規定により次のとおり届け出ます。

１　変更した事業の種類及び内容
(1) 種　　類
(2) 施 設 名
(3) 所 在 地

２　変更事項の変更前後の比較
(1) 変 更 前
(2) 変 更 後

３　変更年月日

４　変更の事由

添付書類　理事会等の議事録謄本