様式第２４号

第２種社会福祉事業廃止届出書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

届出者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び理事長の氏名
	　　　　　　　　　　　　　
第２種社会福祉事業を廃止したので、社会福祉法第６９条第２項後段の規定により次のとおり届け出ます。

１　廃止した事業の種類及び内容
(1) 種　　類　
(2) 施 設 名
(3) 所 在 地

２　廃止年月日

３　廃止の事由

４　廃止後の措置

添付書類　　最近の財産目録及び貸借対照表並びに理事会等の議事録謄本