様式第２５号

住居の用に供するための施設を必要としない第２種社会福祉事業開始届出書

年月日

（あて先）川口市長

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　 
電話番号

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び理事長の氏名

住居の用に供するための施設を必要としない第２種社会福祉事業を開始したので、社会福祉法第６９条第１項の規定により次のとおり届け出ます。

１　経営者の名称

２　主たる事務所の所在地

３　事業開始年月日

４　事業の種類及び内容
(1) 種　　類
(2) 名　　称
(3) 所 在 地
(4) 電話番号

添付書類　定款その他の基本約款