様式第２６号

住居の用に供するための施設を必要としない第２種社会福祉事業変更届出書

年月日

（あて先）川口市長

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　 
電話番号

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び理事長の氏名

住居の用に供するための施設を必要としない第２種社会福祉事業の届出事項を変更したので、社会福祉法第６９条第２項前段の規定により次のとおり届け出ます。

１　変更した事業の種類及び内容
(1) 種　　類
(2) 名　　称
(3) 所 在 地

２　変更事項の変更前後の比較

(1) 変 更 前
(2) 変 更 後

３　変更年月日

４　変更の事由

添付書類　理事会等の議事録謄本