様式第２７号

住居の用に供するための施設を必要としない第２種社会福祉事業廃止届出書

年月日

（あて先）川口市長

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　 
電話番号

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び理事長の氏名

住居の用に供するための施設を必要としない第２種社会福祉事業を廃止したので、社会福祉法第６９条第２項後段の規定により次のとおり届け出ます。

１　廃止した事業の種類及び内容
(1) 種　類
(2) 名　称
(3) 所在地

２　廃止年月日

３　廃止の事由

４　廃止後の措置

添付書類　最近の財産目録及び貸借対照表並びに理事会等の議事録謄本