様式第２９号
（表）
社会福祉連携推進認定申請書
年　　月　　日
　（あて先）川口市長
（申請者）
主たる事務所の所在地
ふ　り　が　な
名　　　称
代　表　者

社会福祉連携推進認定を受けたいので、社会福祉法第１２６条第１項の規定により、次のとおり申請します。
設立代表者	住所		
	氏名		
申請年月日		
ふ　り　が　な
法人の名称		
法人番号		
社会福祉連携推進法人設立の趣意		
主たる事務所	所在地		
従たる事務所（ある場合）	所在地		
実施する業務の内容（該当するものに○を付けること。）	社会福祉連携推進業務	その他業務	
	地域福祉支援業務	災害時
支援業務	経営支援業務	貸付業務	人材確保等業務	物資等
供給業務		
								
資産	純資産
（③－④）	内　　　　　　　　 訳	
		①社会福祉連携推進目的事業財産	②その他の財産	③財産計（①＋②）	④負債	
	円	円	円	円	円	
会費等	入会金	会費（月額・年額）	その他	
	円	円	円	

（裏）
役員	代表理事、理事、監事の別	役員の資格（該当するものに○を付けること。）	氏名	親族等の特殊関係者の有無	他の法人の理事長への就任状況	
		社会福祉識見	福祉サービス実情	財務管理識見	その他			有無	法人名	

										

										

職員数	人	
評議会の構成員	氏名	構成員の資格等（該当するものに○を付けること。）	
		福祉サービスを受ける立場にある者	社会福祉に関する団体	学識経験を有する者	その他	

						
社員	法人名称	法人格の種別	代表者氏名	

				

（注意）　この申請書には、定款、社会福祉連携推進方針及び社会福祉法施行規則第３９条第２項各号に掲げる書類を添付すること。