様式第３３号
代表理事選定（解職）認可申請書
年　　月　　日
（あて先）川口市長
（申請者）

主たる事務所の所在地

ふりがな
名　　称

代表理事

社会福祉連携推進法人の代表理事の選定（解職）について認可を受けたいので、社会福祉法施行規則第４０条の１４第１項の規定により、次のとおり申請します。

１．代表理事に選定された者（解職された代表理事）の住所及び氏名
住所		
氏名		

２．選定（解職）の理由

添付書類　当該代表理事の履歴書（選定の場合に限る。）