様式第５号

社会福祉法人解散認可等申請書

年　　月　　日
（あて先）川口市長
　（申請者）
主たる事務所の所在地
ふりがな
名　　称　 　　　　　　
理 事 長　　 　　　　　　　　　　　　印

　社会福祉法人の解散について認可（認定）を受けたいので、社会福祉法第４６条第２項の規定により、次のとおり申請します。
解散する理由		
資　　　　　　産	純資産
（⑤－⑥）	内　　　　　　　　　　　訳	
		社会福祉事業用
財産	③ 公益
事業用
財産	④ 収益
事業用
財産	⑤財産計
(①＋②＋
③＋④)	⑥負 債	
		① 基本
財産	②その他
財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
残余財産の
処分方法		

（注意）
　この申請書には、社会福祉法施行規則第５条第１項各号に掲げる書類を添付すること。