様式第７号
(表)
社会福祉法人合併認可申請書（吸収合併用）
年　　　月　　　日
　
（あて先）川口市長
（申請者）
主たる事務所の所在地
ふりがな
名　　称
理 事 長 　　　　　　　　　　　　　　　印

（申請者）
主たる事務所の所在地
ふりがな
名　　称
理 事 長　　　　　　　　　　　　　　　 印
　
社会福祉法人の吸収合併について認可を受けたいので、社会福祉法第５０条第３項の規定により、次のとおり申請します。
合併する理由	　	
合併により消滅する	　	
　	ふりがな		
法人の	名称		
合併後存続する法人	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
名称	　	
	事業の種類	社会福祉事業	第１種	　	
			第２種	　	
		公益事業	　	
		収益事業	　	

(裏)

合併後存続する法人	資産	純資産
⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業
用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
 (①＋②＋③＋④)	⑥負債	
			①基本財産	②その他財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	役員等	　	理事監事評議員の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員等の資格（該当に○）	　他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
						事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業識見	財務管理識見		
											有無	法人名	
		引き続き役員等となる者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		新たに役員等となる者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　理事のうち、理事長については、○を付けること。
（注意）
この申請書には、社会福祉法施行規則第６条第１項各号に掲げる書類を添付すること。