様式第１７号

社会福祉施設廃止届出書

年月日
（あて先）川口市長
届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び理事長の氏名

第１種社会福祉事業を経営するための社会福祉施設を廃止したいので、社会福祉法第６４条の規定により、次のとおり届け出ます。

施設の名称		
施設の所在地		
事業の種類		
設置者の氏名又は名称		
施設の管理者の氏名		
施設設置の許可番号及び年月日又は届出年月日		
廃止予定年月日		
廃止しようとする理由		
現に入所している者の措置