様式第18号
老人居宅生活支援事業廃止(休止)届

年　　月　　日　　
　(あて先)川口市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　老人福祉法による老人居宅生活支援事業を下記のとおり廃止(休止)したいので、同法第14条の3の規定により届け出ます。
記
1　施設の名称
2　所在地
3　廃止（休止）予定年月日
4　廃止（休止）の理由
5　現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置
6　休止の予定期間（休止しようとする場合）
7　参考事項