様式第１９号
老人デイサービスセンター等設置届
年月日
（あて先）川口市長

住所
氏名	
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

老人デイサービスセンター
老人福祉法による	老人短期入所施設	を下記のとおり設置したいので、同法第１５
老人介護支援センター
条第２項の規定により届け出ます。

記

１　施設の名称及び種類
２　施設の所在地
３　建物の規模及び構造、設備並びに土地の概要
（1）建物（規模及び構造）
（2）設備
（3）土地（敷地の面積及び借地などの有無）
４　老人短期入所施設にあっては、その定員
５　職員の定数及び職務の内容
６　施設の長の氏名
７　事業を行おうとする区域
８　事業開始の予定年月日
９　添付書類
（1）３の詳細を記載した土地及び建物の平面図、建物の立体図及び立面図並びに設備の配置図
（2）登記事項証明書