様式第２０号
老人デイサービスセンター等変更届

年月日

（あて先）川口市長

住所
氏名	
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

老人デイサービスセンター
老人福祉法による	老人短期入所施設	として届け出た事項について
老人介護支援センター

下記のとおり変更したので、同法第１５条の２第１項の規定により届け出ます。

記

１　施設の名称及び種類
２　施設の所在地
３　変更事項及び内容
４　変更理由
５　変更年月日
６　参考事項