様式第２１号
老人デイサービスセンター等廃止（休止）届

年月日

（あて先）川口市長

住所
氏名	
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

老人デイサービスセンター
老人福祉法による	老人短期入所施設	を下記のとおり廃止（休止）
老人介護支援センター

したいので、同法第１６条第１項の規定により届け出ます。

記

１　施設の名称及び種類
２　施設の所在地
３　廃止（休止）予定年月日
４　廃止（休止）の理由
５　現に便宜若しくは援助を受け、又は入所している者に対する措置
６　休止の予定期間（休止しようとする場合）