様式第２４号
養護老人ホーム等変更届

年月日

（あて先）川口市長

主たる事務所の所在地
名称
代表者の氏名	

老人福祉法による	養護老人ホーム
特別養護老人ホーム	について下記のとおり変更したいの	
で、同法第１５条の２第２項の規定により届け出ます。	

記

１　施設の名称及び種類

２　施設の所在地

３　変更事項及び内容

４　変更理由

５　変更年月日

６　参考事項