様式第２５号
養護老人ホーム等廃止（休止）認可申請書
年月日

（あて先）川口市長
主たる事務所の所在地
名称
代表者の氏名	

老人福祉法による	養護老人ホーム
特別養護老人ホーム	について下記のとおり廃止（休止）	
の認可を受けたいので、同法第１６条第３項の規定により申請します。	

記

１　施設の名称及び種類

２　施設の所在地

３　廃止（休止）予定年月日

４　廃止（休止）の理由

５　現に入所している者に対する措置

６　休止の予定期間（休止しようとする場合）

添付書類

（1）財産目録及びその処分方法を記載した書類

（2）廃止又は休止についての議事録

（3）設置に要した諸経費の財源を示す書類

（4）国及び県からの補助金の精算に関する書類

（5）最近の収支決算書

（6）入所者の措置状況を記載した書類