様式第２６号
養護老人ホーム等入所定員減少（増加）認可申請書

年月日

（あて先）川口市長

主たる事務所の所在地
名称
代表者の氏名	

老人福祉法による	養護老人ホーム
特別養護老人ホーム	について下記のとおり入所定員の減	
少の時期（増加）の認可を受けたいので、同法第１６条第３項の規定により申請します。	

記

１　施設の名称及び種類

２　施設の所在地

３　現在の入所定員

４　減少（増加）後の入所定員

５　減少（増加）する理由

６　現に入所している者に対する措置（入所定員の減少の場合に限る。）

７　変更予定年月日