様式第３０号
有料老人ホーム廃止（休止）届
年月日

（あて先）川口市長

住所
氏名	
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

老人福祉法による有料老人ホームについて下記のとおり廃止（休止）したいので、同法第２９条第３項の規定により届け出ます。

記

１　施設の名称及び種類
２　施設の所在地
３　廃止（休止）予定年月日
４　廃止（休止）の理由
５　現に入居をしている者に対する措置
６　休止の予定期間（休止しようとする場合）