様式第２９号
有料老人ホーム変更届

年月日

（あて先）川口市長

住所
氏名	
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

老人福祉法による有料老人ホームとして届け出た事項について下記のとおり変更したので、同法第２９条第２項の規定により届け出ます。

記

１　施設の名称及び種類
２　施設の所在地
３　変更事項
（1）変更前
（2）変更後
４　変更年月日
５　変更理由