様式第２８号

有料老人ホーム設置届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住所

氏名

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

老人福祉法による有料老人ホームを下記のとおり設置したいので、同法第２９条第１項の規定により届け出ます。
記

１　施設の名称及び種類

２　施設の設置予定地

３　事業開始の予定年月日

４　施設の管理者の氏名及び住所

５　施設において供与をされる介護等の内容

６　建物の規模及び構造、設備並びに土地の概要

(1) 建物（規模及び構造）

(2) 設備

(3) 土地（敷地の面積及び借地等の有無）

７　施設の運営の方針

８　入居定員及び居室数

９　入居一時金、利用料その他の入居者の費用負担の額

１０　一時金の返還に関する契約の内容

１１　事業開始に必要な資金の額及びその調達方法

添付書類

(1) ６の詳細を記載した土地及び建物の平面図、建物の立面図及び設備の配置図
(2) 設置しようとする者の登記事項証明書又は条例等
(3) 建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項の確認を受けたことを証する書類
(4) 設置しようとする者の直近の事業年度の決算書
(5) 職員の配置計画書
(6) ９の保全措置を講じたことを証する書類
(7) 長期の収支計画書
(8) 入居契約書及び重要事項説明書
(9) その他参考となる図書