様式第３０号

指定一般相談支援事業者廃止・休止届出書

							年　　月　　日
（あて先）川口市長
	所 在 地   　　　　　　　　   ○
申請者  名　　称   　　　　　　　　   ○
　　　代表者氏名  　　　　　　　　  ㊞

次のとおり事業を（廃止・休止）するので、届け出ます。

	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止（休止）する事業所	名　　　称		
	所　在　地		
廃止（休止）する年月日	年　　月　　日	
廃止・休止する理由		
現に指定地域相談支援を受けている者に対する措置		
休止予定期間（休止の場合）	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	

備考　廃止・休止の日の１月前までに届け出てください。