様式第２９号

指定一般相談支援事業者再開届出書

							年　　月　　日
（あて先）川口市長
	所 在 地   　　　　　　　　   ○
事業者  名　　称   　　　　　　　　   ○
　　　代表者氏名   　　　 　　　　   ㊞

次のとおり事業を再開したので、届け出ます。

	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
再開した事業所	名　　称		
	所 在 地		
再開した年月日	年　　月　　日	

備考
　１　当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体
制・形態一覧表を添付してください。
　２　再開の日から１０日以内に届け出てください。