様式第２８号

指定一般相談支援事業者変更届出書

							年　　月　　日
（あて先）川口市長
					　　　　　 所 在 地
事業者　 名　　称　　　　　
　　　 　代表者氏名　　　　　　　   ㊞

次のとおり指定を受けた内容を変更したので、届け出ます。

	事業所番号		　	　		　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所	名　　称		
	所 在 地	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	（変更前）	（変更後）	
2	事業所の所在地			
3	申請者の名称			
4	主たる事務所の所在地			
5	代表者の氏名、住所及び職名			
6	登記事項証明書又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。）			
7	事業所の平面図及び設備の概要			
8	事業所の管理者の氏名、住所及び経歴			
9	指定地域相談支援の提供に当たる者の氏名、住所及び経歴			
10	主たる対象者			
11	運営規程			
12	その他			
変更年月日	年　　月　　日	
備考
　　　１　該当する項目の番号に○を付けてください。
　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　　３　変更の日から１０日以内に届け出てください。