様式第１６号の５

廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日
（あて先）川口市長

住所（事務所の所在地）　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　廃止する
　次のとおり事業を　　休止する　　ので届け出ます。
　　　　　　　　　　　再開する

廃止・休止・再開
に係る事業所	事業所番号											
	サービスの種類		
	名          称		
	所在地		
廃止・休止・再開に係る年月日	　　　　　　	
廃止・休止の理由		
現に指定通所支援を受けていた者に対する措置
（廃止・休止の場合のみ記入）		
休止予定期間		
備考
１　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
２　廃止又は休止をする場合は、１月前までに届け出てください。	
３　再開の場合は、１０日以内に届け出てください。