様式第２４号

指定障害福祉サービス事業廃止・休止・再開届出書

令和　　年　　月　　日
（あて先）川口市長

所　在　地　　　　　　　　　　　　　
　　事業者　　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　廃止する
　次のとおり事業を　　休止する　　ので、届け出ます。
　　　　　　　　　　　再開した

廃止・休止・再開
に係る事業所	事業所番号											
	サービスの種類		
	名          称		
	所在地		
廃止・休止・再開に係る年月日	年　　月　　日	
廃止・休止の理由
（廃止・休止の場合）		
現に指定障害福祉サービスを受けていた者に対する措置
（廃止・休止の場合）		
休止の予定期間（休止の場合）	　年　　月　　日　～　年　　月　　日	
備考
１　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
２　廃止又は休止をする場合は、１月前までに届け出てください。	
３　再開の場合は、１０日以内に届け出てください。