様式第２５号

指定障害者支援施設辞退申出書

令和　　年　　月　　日
（あて先）川口市長

所　在　地　　　　　　　　　　　　　
　　事業者　　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　指定障害者支援施設の指定を辞退したいので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第３４条の２６第２項の規定により申し出ます。

　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定を辞退する施設	名　称	　	
	所在地	　	
指定を受けた年月日	年　　月　　日　　　　	
指定を辞退する年月日	年　　月　　日　　　　	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に対する措置	　	
備考　指定を辞退する日の３月前までに申し出てください。