様式第５６号

障害福祉サービス事業等開始届出書

年　　月　　日
　川口市長　宛
住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　次の事業を開始しますので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第７９条第２項の規定により届け出ます。
事業	種類	　	
	内容	　	
経営者	氏名（法人の場合は名称）	　	
	住所（法人の場合は主たる事務所の所在地）	　	
職員の職種	職務の内容	職員の定数	
　	　	人	
　	　	人	
　	　	人	
　	　	人	
　	合計	人	
事業を行おうとする区域（市町村の委託を受けて事業を行おうとする者にあっては当該市町村の名称を含む。）	　	
障害福祉サービス事業（療養介護、生活介護、短期入所、重度障害者等包括支援（施設を必要とする障害福祉サービスに係るものに限る。）、自立訓練、就労選択支援、就労移行支援又は就労継続支援に限る。）、地域活動支援センターを経営する事業又は福祉ホームを経営する事業の用に供する施設	名称	　	
	種類（短期入所を行おうとする場合に限る。）	　	
	所在地	　	
	利用定員	人	
事業開始の予定年月日	　　年　　月　　日	
備考　次の書類を添付してください。
　１　定款その他の基本約款
２　主な職員の氏名及び経歴
　３　収支予算書及び事業計画書