様式第１号

温　泉　利　用　許　可　申　請　書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話番号　　　　　　　　　　　　　

温泉を公共の利用に供したいので、温泉法第１５条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

浴用又は飲用の別		
温泉利用施設			
	
（浴槽名等）		
源泉			
			
	温泉採取者の住所及び氏名		
	温度及び成分		
温泉登録分析機関			
			
源泉から利用場所までの距離と温泉の搬送方法		
	面　　　積	構造・材質		
				
	縦（ｍ）	横（ｍ）	深さ（ｍ）	容積（㎥）	材　質	浴槽数