様式第３号

温泉利用の許可を受けた地位の承継承認申請書（合併・分割）

年　　月　　日

（あて先）川口市長

主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

温泉利用の許可を受けた地位の承継について承認を受けたいので、温泉法第１６条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

合併により消滅する法人又は分割前の法人	主たる事務所の所在地		
	名称		
	代表者の氏名		
合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継する法人	主たる事務所の所在地		
	名称		
	代表者の氏名		
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号		
利用施設	所在地		
	名称
（浴槽名等）		
合併又は分割の予定日	年　　　月　　　日