様式第４号

温泉利用の許可を受けた地位の承継承認申請書（相続）

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　

被相続人との続柄　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

温泉利用の許可を受けた地位の承継について承認を受けたいので、温泉法第１７条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

被相続人	住所		
	氏名		
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号		
利用施設	所在地		
	名称
（浴槽名等）		
相続開始の日	年　　　月　　　日