様式第６号

温泉利用変更届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話番号　　　　　　　　　　　　　

温泉の利用許可を受けた施設の届出事項に変更がありましたので、川口市温泉法施行細則第６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

許可施設	所在地		
	名称		
	許可番号	第　　　　　　号	
	許可年月日	年　　　月　　　日	
変更内容		
変更前		
変更後		
変更年月日	年　　　月　　　日