様式第７号

温　泉　利　用　廃　止　届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話番号　　　　　　　　　　　　　

温泉を利用することを廃止したので、川口市温泉法施行細則第６条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

利用施設	所在地		
	名　称		
利用許可	年月日	年　　　月　　　日	
	番　号		
廃止年月日	年　　　月　　　日