様式第８号

温泉の成分等の掲示内容届（新規・変更）

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話番号　　　　　　　　　　　　　

温泉法第１８条第４項の規定により、温泉の成分等の掲示内容を次のとおり届け出ます。

温泉利用 許　　可	年月日	年　　　月　　　日	
	番号		
	浴用・飲用の別		
利用施設所在地		
利用施設名称		
掲示内容		
掲示場所		

注　温泉成分分析書の写しを添付すること。
掲示内容
源泉名		
温泉の泉質		
源泉の温度		
利用場所における温泉の温度		
温泉の成分		
温泉の成分の分析年月日	年　　　月　　　日	
登録分析機関の名称及び登録番号		
浴用又は飲用の禁忌症		
浴用又は飲用の適応症		
浴用又は飲用の方法及び注意		
温泉に水を加えて浴用に供する場合は、その旨及びその理由		
温泉を加温して浴用に供する場合は、その旨及びその理由		
温泉を循環させて浴用に供する場合は、その旨（ろ過を実施している場合は、その旨を含む。）及びその理由		
温泉に入浴剤を加えて浴用に供する場合は、当該入浴剤の名称及びその理由		
温泉を消毒して浴用に供する場合は、消毒の方法及びその理由