様式第９号

温　泉　利　用　状　況　報　告　書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話番号　　　　　　　　　　　　　

温泉の利用状況を川口市温泉法施行細則第８条の規定により、次のとおり報告します。

年　　月　　日現在

利用施設	所在地		
	名称		
施設管理者	住所		
	氏名		
	連絡先	電話番号　　　　　　　ＦＡＸ	
源泉	所在地		
	名称		
	温度	℃	湧　出	L／分	
動力の有無	有　　　　　　　　無	
源泉採取者	住所		
	氏名		
	連絡先	電話番号　　　　　　　ＦＡＸ	
宿泊施設	有無	有　　　　　　　　無	
	収容人員		年間利用者数		
特記事項
（変更点等）