年　　月　　日　

　（宛先）
　　　埼玉県知事

開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

緊急事態宣言発令中の病院（診療所）開設許可事項一部変更の届出

　次のとおり、新型インフルエンザ等対策特別措置法第４８条第７項に基づき届け出ます。	
名　　　　　称		
所　　在　　地	電話番号　　　　　　　　ファクシミリ番号	
変更年月日	　　　　年　　月　　日	使用許可の必要	　　有　　／　　無
（該当事項を○で囲むこと。）	

　変　　更　　事　　項	１　開設者が医師又は歯科医師以外の者であるときは、開設の目的及び維持の方法

２　医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員

３　敷地の面積及び平面図

４　建物の構造概要及び平面図

５　病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数（病室の病床数を減少させるときを除く。）

６　医療法第21条第１項第２号から第８号まで及び第10号に掲げる施設の有無及び構造設備の概要（各科専門の診察室、手術室、処置室、臨床検査施設、エックス線装置、調剤所、給食施設、分べん室、新生児の入浴施設）

７　療養病床を有する病院については、医療法第21条第１項第11号に掲げる施設及び医療法施行条例第５条各号に掲げる施設の構造設備の概要（機能訓練室、談話室、食堂、浴室、消毒施設及び洗濯施設（同法第15条の３第２項の規定により繊維製品の滅菌消毒の業務又は寝具類の洗濯の業務を委託する場合における当該業務に係る設備を除く。））

８　歯科技工室の構造設備の概要	
（）		

変更理由		
変更前		
変更後		
　備考　変更事項が３～８に該当する場合は、平面図を添付すること。