様式第１０号

病院（診療所・助産所）開設許可事項一部変更届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法施行令第４条第１項の規定により届け出ます。
名　　　　　称		
所　　在　　地	電話番号　　　　　　　　　ＦＡＸ番号 　　　　　　　　　	
開設許可年月日	年　　　月　　　日	許可番号		
変更事項（該当事項を○で囲むこと。）	１　開設者の住所及び氏名（法人の場合は、名称及び主たる事務所の所在地）	
	２　名　　　　　称	
	３　診　療　科　目	
	４　開設者が医師又は歯科医師であって、現に病院若しくは診療所を開設し、若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務するものであるときは、その旨	
	５　病室の病床数の減少	
	６　開設者が法人であるときは、定款、寄附行為又は条例	
	７　汚水排出に関する事項（病院の場合）	

変更理由		
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
変　　　更　　　前		
変　　　更　　　後		
備考　変更事項が５～７に該当する場合は、関係書類を添付すること。