様式第１１号

診療所病床設置許可申請書
年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第７条第３項の許可を申請します。
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　　　　	
診療科目		
	
医師	歯科
医師	薬剤師	栄養士・管理栄養士	診療放射線技師　　	臨床・衛生検査技師	看護師	准看護師　　	看護　
補助者	その他	計	
											
病床数	　　　　　　　　　　　床	
各病室の病床数	室　　　　床	室　　　　床	
	室　　　　床	室　　　　床	
	室　　　　床	室　　　　床	

	
施 設 名	床面積(㎡)	主要構造	設備概要	
			（主な器械・器具）	
食　　　　　　堂				
浴　　　　　　室			（浴槽の概要）	
談　　 話 　　室				
建物の平面図　　別紙のとおり	
備考　１　施設の主要構造には、鉄筋コンクリート、簡易耐火、木造等の別を記入すること。
　　　２　平面図は現行と許可後の２葉を付すこと。
　　　３　平面図は、各室の用途を示し、かつ、各病室の病床数及び病床種別を示す図面とすること。
　　　４　許可後の平面図には、朱書等により、申請に係る病床を有する病室及び機能訓練室等の施設が明瞭になるようにすること。