様式第１２号

診療所病床設置許可事項一部変更許可申請書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第７条第３項の許可を申請します。
名　　　　　称		
所　　在　　地	電話番号　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　　　　　	
設置許可年月日	年　　月　　日	許可番号		

　変　　更　　事　　項（該当事項を○で囲むこと。）	１　医師、看護師その他の従業者の定員

２　医療法第２１条第２項第２号に掲げる施設及び医療法施行条例（平成２４年埼玉県条例第４８号）第７条で定める施設の構造設備の概要（機能訓練室、談話室、食堂及び浴室）

３　病床数、病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数（病室の病床数を減少させる場合を除く。）	
変更理由		
変更前		
変更後		
備考　変更事項が２又は３に該当する場合は、平面図を添付すること。