様式第１５号

診療所病床設置届

年　　月　　日　

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　
　次のとおり医療法施行令第３条の３の規定により届け出ます。
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　　  ＦＡＸ番号	
設置年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
新たに設置した病床	病床数	　　一般病床　　　　　　　　　　　　床	
	医療法第７条第３項の規定による設置許可を要しない理由	※　居宅医療、小児医療、周産期医療等の理由を記入すること。	
診療所全体の病床	病床数及び病床種別ごとの病床数	一般病床	療養病床	計	
					
	各病室の病床数	室　　　　　床	室　　　　　床	
		室　　　　　床	室　　　　　床	
		室　　　　　床	室　　　　　床	
備考　病床数を変更した病室を、朱書等により明示した平面図を添付すること。