様式第１７号

病院開設届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法施行令第４条の２第１項の規定により届け出ます。
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　  　ＦＡＸ番号	
開設年月日	　　　年　　　月　　　日	
管理者	住所		
	氏名		
　診療に従事する医師及び歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間	
氏名	職名
(診療担当科名)	診　療　日	診　療　時　間	

				
				
氏　　　　名	職名
(診療担当科名)	診　療　日	診　療　時　間	

				
				
勤　務　す　る　薬　剤　師	
氏　　　　名	職　　名	免許登録
年月日	登録地・番号	摘　　　　　要	

					

					
備考　医師及び歯科医師にあっては、免許証の写し及び履歴書を添付すること。