様式第１８号
診療所・助産所開設届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法施行令第４条の２第１項又は川口市医療法施行細則第２０条第１項の規定により届け出ます。
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　　  ＦＡＸ番号	
開設年月日	年　　　　月　　　　日	
管理者	住所		
	氏名		
診療に従事する医師、歯科医師及び助産師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間	
氏　　　　　名	職名
（診療担当科名）	診療日	診療時間	

分べんを取り扱う助産所にあっては、嘱託医師の住所及び氏名	
住             所	氏            名	診   療   科   名	

分べんを取り扱う助産所にあっては、嘱託する病院又は診療所の住所及び名称	
住　　　　　　　　　所	名　　　　　　　　称	
		
助産所にあっては助産師の氏名、勤務の日及び勤務時間	
氏名	勤務日	勤務時間	摘　　　　　　　要	

				
勤 務 す る 薬 剤 師	
氏名	職名	免許登録
年月日	登録地・番号	摘要	

					
					
備考１　医師、歯科医師及び助産師にあっては、免許証の写し及び履歴書を添付すること。
　　２　助産所の嘱託医師及び嘱託医療機関にあっては、嘱託した旨の書類を添付すること。